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EL DIAGNÓSTICO EN TERAPIA GESTALT

Publicado por Jose Manuel Fayos Romero el 15/03/2018

Sobre los Diagnósticos en Psicología

Buscamos un diagnóstico cuando vivimos una experiencia que nos parece más o menos anómala y necesitamos ponerle un nombre. Seguramente ya le hemos dado uno para nosotros mismos (mi problema, mis ataques…) pero necesitamos algo más oficial. Cuatro motivos básicos para buscar un diagnóstico podrían ser estos:

1. Saber si lo que me pasa es normal o es patológico.

2. Saber que no estoy solo en esto. Si tiene nombre es porque le ocurre a más gente, así que existirá un tratamiento o se estará investigando para encontrarlo.

3. Poder hacerse entender más o menos brevemente. “Esto que me pasa por las noches, que empieza como con un hormigueo y que es como si yo no fuera realmente yo…” no es práctico. Cuando se lo haya contado a cinco personas, agradeceré poder llamarlo cosas como Disomnia desrealizante o “esa disomnia que tengo” (Nota para hipocondriacos: esta enfermedad no existe, ¡que yo sepa!)

4. Conocer la causa subyacente de lo que me pasa. Qué hay detrás de lo que me ocurre. Qué lo provoca. Y sobre todo, y esto es quizá lo más importante para un terapeuta gestalt, cuál es su mecanismo de acción: cómo funciona.

Cuando acudimos al médico con algún síntoma podemos esperar recibir estas cuatro cosas. Sin embargo en psicología, y mi experiencia es que mucha gente no sabe esto, en la mayor parte de los casos solo obtenemos la número tres. Aunque salgamos de la consulta con un bonito nombre latín o griego (dislexia, discalculia, fobia, eneuresis, parafilia froteurista…) en realidad solo tenemos una etiqueta que resume unos síntomas. Vienen asociados entre sí, y se repiten con cierta frecuencia en las personas, pero en la mayoría de los casos la causa que los provoca es desconocida, discutida entre varias corrientes de opinión, o sencillamente ignorada como algo innecesario.

Si el médico nos ve con fiebre y tos, decide a través de unas pruebas si tenemos un resfriado provocado por un virus, o una tuberculosis provocada por una bacteria. El nombre de nuestra enfermedad habla de la causa de esa enfermedad y condiciona el tratamiento a elegir. Si la enfermedad es de origen bacteriano, nos recetarán un antibiótico, en cambio si es vírica, el antibiótico podría ser contraproducente. Cuando acudimos a un psicólogo porque lo único que nos excita sexualmente son los zapatos de tacón y salimos con un diagnóstico de parafilia fetichista, no sabemos absolutamente nada más sobre la causa y el mecanismo de este fenómeno. El nombre solo describe los síntomas. Algo así como si a la gripe la llamáramos trastorno febrectomucotusivo (de fiebre-tos-mocos).

Existen excepciones, por supuesto, pero en líneas generales, el sistema de diagnóstico actual da a los pacientes una idea equivocada sobre lo que sabemos respecto a las psicopatologías. Como muestra de esto, recomiendo leer la opinión de Allen Frances, uno de los autores del DSM, el manual de diagnóstico de trastornos mentales más aceptado actualmente, respecto a donde nos está llevando este sistema.

“Entonces Sr. Psiquiatra…¿Cuál es la causa y cúal es la cura?” El DSM es conocido como “La Biblia de la psiquiatría”. No contiene estadísticas, ni causas, ni curas.


En psicoterapia cada maestrillo tiene un librillo, con el que atiza a otro maestrillo

¿Estamos condenados a no entender lo que nos pasa y simplemente ponerle una etiqueta? En realidad no. La renuncia a entrar en los mecanismos de acción no se debe a que no existan explicaciones sobre las patologías. Al contrario, el problema es que existen muchas corrientes dentro de la psicoterapia y casi cada una de ellas tiene su propio modelo sobre el funcionamiento “sano” y patológico de las personas. Por desgracia, la historia de la psicoterapia es la historia de luchas a muerte entre egos irreconciliables que intentan elevar su punto de vista a la categoría de Verdad con mayúsculas. Por este motivo, los autores de los principales sistemas de clasificación de trastornos mentales (DSM y CIE)terminaron por renunciar a entrar en los mecanismos subyacente, limitándose a reunir los síntomas y así evitarse polémicas (o eso creían ellos…).

El problema evidente de renunciar a los mecanismos de acción de las patologías es que se corre el riesgo de englobar dentro de un mismo trastorno, fenómenos muy diferentes entre sí. Volviendo a la analogía médica, detrás del síndrome de fiebre-tos-mocos se puede esconder cientos de enfermedades cada una con un tratamiento indicado distinto. Por otra parte, y esto es quizá lo más preocupante, sin un mecanismo de acción conocido, corremos el riesgo de tratar como si fuera una enfermedad a cualquier perturbación de nuestra vida normal.

 

El pecado original de la psicología

La mayoría de psicoterapeutas (los semi-sensatos al menos) estamos de acuerdo en que nuestros modelos son bastante similares, o por lo menos complementarios entre sí. Unos diremos que una vaca es una cosa con cuernos, otro que es una cosa con rabo para espantar moscas y otros que son unas ubres sujetas por una estructura de cuatro patas. Todo depende de por dónde hayamos entrado a la establo. Entonces, ¿por qué no existe un cuerpo de conocimiento unificado que dé cabida a los distintos enfoques? O en todo caso, ¿cómo es que después de tantos años no se ha impuesto un modelo sobre los demás?

Alguno saltará aquí con el pecho henchido de orgullo y dirá: ¡Sí que lo hay! La Terapia Cognitivo-Conductual. ¡La única basada en la evidencia científica! Y ojalá tuviera razón, sobretodo para el beneficio de los pacientes. Este enfoque es el empleado en el sistema público de salud y el que se enseña mayoritariamente en la universidad, al menos en España. Pero si somos honestos, y miramos de cerca sus bases teóricas, encontraremos agujeros enormes en los temas esenciales.

La mente y la voluntad humanas siguen siendo un territorio desconocido en un porcentaje enorme. ¿Por qué hacemos lo que hacemos?¿Por qué sabiendo lo que es bueno para nosotros, a veces hacemos lo contrario? Hace años que llegamos a la luna, pero aun hoy estamos bastante lejos de dar una respuesta a esas preguntas.

La psicología es una ciencia muy joven. Nació a finales del siglo XIX, mientras que otras como la física se empezaron a practicar en la antigua Grecia. En la antigüedad las conjeturas estaban a la orden del día (si lo piensas, no te queda otra cuando te planteas la existencia de los átomos y los planetas sin tener ni siquiera un microscopio y vas en toga y sandalias). En el siglo XIX en cambio, lo que estaba de moda era lo medible, lo pesable, ¡lo demostrable científicamente! (el positivismo científico, lo llamaban). Así, los psicólogos necesitaban huir como de la peste de las conjeturas que no pudieran ser puestas a prueba en un laboratorio. Y eso, con lo medios que tenemos aún hoy en día, deja fuera el 90% de lo que resulta interesante sobre la mente.

Sigmund Freud, padre del psicoanálisis y de la psicoterapia moderna, se atreve a retomar el camino de las conjeturas, y zanja la cuestión científica afirmando que cuando la neurociencia avance los suficiente, ya se contrastarán sus teorías. Así, el psicoanálisis, propone y desarrolla una serie de modelos que explican el funcionamiento de la mente y los mecanismos de acción de las psicopatologías. Sin embargo la mayoría de ellos son indemostrables, o lo que es peor, resultan sexualmente aberrantes para un científico respetable. Tenemos ya muy asumido el complejo de Edipo, pero intentemos imaginar lo que debió de ser en aquella primera época. Pensemos en todo un catedrático de principios del siglo XX, la primera vez que escuchó la idea de que su conducta se explica por el deseo sexual que sentía hacia su madre cuando tenía unos 2 o 3 años. No es como aceptar que tu tatara-tatara-abuelo era un mono, pero casi.

El complejo de Edipo según Quino (de la colección Mafalda)

Llegados a ese punto, el camino de la psicología se divide en dos: Freud y sus herederos por un lado, y los científicos serios con su batas blancas por otro. En medio, queda el paciente con sus problemas. Y aún hoy, más de cien años después, tiene que repartirse, como hijo de padres divorciados, entre su psiquiatra y su psicólogo en la Seguridad Social (ambos con bata blanca), y su psicoterapeuta en una consulta privada.

 

En Gestalt diagnóstico no hay más que uno, y a ti te encontré en la calle

La terapia gestalt forma parte de esos herederos del psicoanálisis. Surge en los años 50 a raíz de una serie de discrepancias (bastante “técnicas” y difíciles de resumir) entre uno de sus fundadores, Frederick Perls, y la corriente psicoanalítica dominante en aquel momento. En los 60, se vuelve muy popular ya que muchas de sus características la convierten en una terapia potencialmente muy “hippie”. Busca favorecer lo natural y espontáneo, integrar lo corporal en la terapia, no esconderse detrás de la racionalidad, etc. Como pasa con todas las cosas que se ponen de moda muy de golpe, se produjeron algunos excesos (nada raro en aquella época, por otra parte). Sin embargo sus principios teóricos siguen teniendo vigencia hoy en día y se sigue practicando masiva y respetablemente en todo el mundo.

Se podría decir que la terapia gestalt es una forma de psicoterapia que intenta ir a la esencia sin complicar innecesariamente las cosas. Para muestra, un botón. Todas la formas de psicopatología, problemáticas existenciales, y en general, todo eso que nos hace acudir a un terapeuta se pueden resumir en UN solo diagnóstico: Interrupción del Contacto.

Dicho así parce simplificar demasiado. ¿Cómo se puede reducir a un único diagnóstico toda la variedad de fenómenos que se conocen como trastornos mentales? Sería algo así como decir que solo existe un diagnóstico en medicina, la ausencia de salud. La realidad sin embargo es que la propuesta de la terapia gestalt no es para nada reduccionista, al contrario. Para la terapia gestalt prácticamente existen tantos diagnósticos diferentes como pacientes. O lo que es lo mismo, que cada paciente crea un trastorno personal y único. Pero para entender esto, primero hay que hablar un poco del concepto de Contacto.

 

¿Y tú me lo preguntas? ¡Contacto eres tú!

En terapia gestalt llamamos Contacto (en mayúsculas para distinguirlo de la palabra común) al proceso por el cual la persona interviene de forma consciente en la asimilación de una parte de su entorno. Esa parte del entorno puede ser física, como por ejemplo la comida que ingerimos; o puede ser información, como ocurre cuando aprendemos algo. A lo largo de nuestro día, hay un montón de cosas que ocurren sin nuestra intervención consciente. La digestión, el crecimiento del nuestras uñas, la respiración la mayor parte del tiempo etc. Sin embargo a lo largo del día realizamos también una infinidad de operaciones que requieren nuestra intervención más o menos consciente para que se produzca esa asimilación. Algunas de estas operaciones son de baja intensidad, como ponernos cómodos en la silla por ejemplo, pero otras pueden ser de alta intensidad, como intentar ligar con otra persona (Siempre que uno no sea un seductor compulsivo y aburrido, claro). Cada una de esas operaciones supone una experiencia vivida, y en todas ellas se dan una serie de elementos comunes que nos servirán de guía para entender las distintas patologías.

1. Existe siempre una necesidad, un deseo o una pulsión que las motiva.

2. Implican percibir el entorno, y elegir cual es el objeto o acción que satisfará esa necesidad.

3. Para que ocurran, tenemos que cambiar de alguna manera el entorno (por ejemplo para comer tenemos que morder y masticar la comida); cambiar nosotros mismos (al cambiar de postura por ejemplo); o, lo que ocurre la mayor parte de veces, ambas a la vez.

4. La consecuencia de estas experiencias es el crecimiento de la persona. Nos nutrimos, aprendemos, adquirimos experiencia, etc.

Contactar implica coger una parte del entorno para asimilarla.

Tanto si la experiencia es banal como si es intensa, para llevarlas a cabo necesitamos tener cierta dosis de creatividad y flexibilidad. La elección del objeto que satisfará nuestra necesidad, y la capacidad de manipular nuestro entorno, requieren un cierto grado de creatividad. Por otra parte ser capaces de abrirnos y cambiar para asimilar lo nuevo, requiere de un cierto grado de flexibilidad.

Al mismo, tiempo con cada experiencia crecemos, y esto significa que mejoramos nuestra creatividad y flexibilidad. Cuanto más intensas y variadas sean las experiencias que tengamos, mayores serán estas. Siempre y cuando eso sí, estas experiencias sean exitosas, o bien el fracaso sea asimilable y nos permita aprender una lección.

 

¿Qué pasa cuando el Contacto sale mal?

Cuando las experiencias terminan en frustración, o en desastre, se produce también un aprendizaje, sin embargo lo que aprendemos en ese caso es que las situaciones similares a las que han rodeado a esta experiencia, pueden ser peligrosas. La excitación, que es la energía que alimenta todo el proceso, se desborda transformándose en ansiedad, y en lugar de completar la experiencia, la interrumpimos.

He ahí la clave para la variedad de formas distintas de trastornos. En función del momento en el que se interrumpa la experiencia (o Contacto) ocurrirá algo distinto. Por ejemplo si lo que resulta amenazante es pasar a la acción, actuar para transformar el entorno, identificaré la necesidad y el objeto, pero seré incapaz de intervenir. Llegados a ese punto, canalizaré mi energía haciéndome a mí mismo algo en lugar de hacérselo al entorno. Me morderé el labio en lugar de hablar, me enfadaré “conmigo mismo”, etc.

Si en el pasado identificar lo que necesitaba terminó una y otra vez en frustración o en una experiencia desastrosa, mi organismo se adaptará evitando identificar sus propias necesidades. Así hasta un punto en el que viviré con la sensación de no saber lo que necesito. Sabré que no estoy bien, pero no sabré explicar con claridad lo que me pasa.
De esta forma, para un mismo problema, la interrupción del Contacto, pueden aparecer diferentes fenómenos. La terapia gestalt distingue 6 tipos:

Confluencia: Ocurre cuando el Contacto se interrumpe antes de identificar una necesidad. En ese caso tendremos dificultad para identificar lo que queremos o necesitamos. La confluencia está generalmente detrás de ese difuso sentimiento de no estar bien pero no saber qué nos pasa.

Introyección: En este fenómeno, la persona asume como suyos necesidades o ideas que en realidad son de otra persona. Quien lo sufre rara vez se da cuenta de ello.

Proyección: Consiste en atribuir inconscientemente a otros, necesidades o sentimientos que en realidad son nuestros. Se da cuando perdemos, o no hemos desarrollado bien, nuestra capacidad o el derecho para aceptarnos sintiendo o pensando determinadas cosas. Es bastante habitual que se respecto a la ira. Percibimos entonces, a los demás como hostiles en lugar de aceptar que somo nosotros los enfadados.

También llamamos proyección al fenómeno por el cual vemos fuera lo que en realidad está en nuestra mente. Un ejemplo clásico es cómo la ciudad se llena de gente con gafas, en cuanto salimos de la óptica. O por qué cuando nos enamoramos, todas las canciones parecen escritas para nosotros.

Retroflexión: Parece una postura de gimnasia pero no lo es. Se llama así al fenómeno de hacerse a uno mismo los que no nos atrevemos a hacer al entorno. Modernos la lengua, apretar los puños, etc. Freud incluiría en esta categoría a la masturbación, mientras que Woody Allen lo describe como hacer el amor con un ser muy querido.

Egotismo: Es la última barrera que nos ponemos para interrumpir el contacto. Se da cuando hemos identificado nuestra necesidad, el objeto adecuado para satisfacerla, y hemos actuado para hacerlo nuestro, pero sentimos miedo del cambio que está por venir. El egotismo consiste en no abrirnos, abandonarnos a la experiencia, y así no permitir la asimilación.

 

La lírica de la psicopatología

Estos cinco fenómenos no constituyen un diagnóstico en sí mismos si no que aparecen cuando se interrumpe el Contacto, y por lo tanto se dan a diario tanto en personas con algún trastorno como en personas sanas. La patología viene cuando la interrupción del Contacto es sistemática, cuando ocurre frecuentemente y en un mismo tipo de situaciones o en varios tipos, impidiéndonos realizar una vida satisfactoria.

Cada persona, en función de sus características y de las experiencias que haya vivido, interrumpirá el Contacto de una forma particular. Dentro de cada problemática personal encontraremos una combinación particular de estos fenómenos repetida una y otra vez. Algo así como la partitura de una canción compuesta con las mismas 7 notas musicales. ( Todas las canciones del mundo se componen únicamente con 7 notas musicales. 12 si contamos sostenidos y bemoles. Todas. Desde Mozart hasta los Sex Pistols, pasando por Melendi, con solo siete notas.)

Todas las canciones se componen con las mismas 7 notas.

Cada paciente, con los años, ha ido construyendo su propia sinfonía de interrupciones del Contacto, a partir de la repetición de uno o varios patrones sencillos en diferentes situaciones al igual que ocurre en un fractal, donde la repetición de un patrón sencillo puede generar formas increíblemente complejas.

 

Un fractal produce formas complejas por la repetición de un patrón sencillo.

Los fractales son habituales en la naturaleza. Aquí, tenemos uno en una coliflor

Al igual que ocurre con cada canción individual, muchas se parecen y pueden agruparse en géneros y subgéneros. Ahí es donde podemos hablar de patrones obsesivos, fóbicos, parafilias etc. Estas etiquetas son útiles para comunicarse, pero a la hora de tratar al paciente, hay que ir a la base, a la canción personal de cada paciente y a las notas que la componen.
Cada interrupción del Contacto pide un tipo de apoyo específico. El trabajo del terapeuta gestalt consiste en alternar la escucha entre las notas individuales y la melodía en su conjunto para elegir donde y cómo ayudar para que poco a poco el paciente pueda restablecer el Contacto con su entorno de forma espontánea y natural.